Análisis de eventos adversos asociados al traslado intrahospitalario del paciente crítico. Listado de verificación

Abstract

Introducción

La movilización supone un riesgo para el paciente gravemente enfermo. Es importante diseñar y aplicar herramientas para detectar fallos en la seguridad y mejorar la calidad asistencial. Objetivos

Identificar qué eventos adversos (EA) se relacionan con el traslado intrahospitalario asistido y cómo la cumplimentación de un protocolo puede prevenir potenciales riesgos. Material y método

Estudio observacional descriptivo. Se analizan 110 traslados realizados en turno de mañana en un servicio de medicina intensiva de un hospital de referencia, en el periodo comprendido de enero a marzo de 2011. Se recogieron variables relacionadas con factores latentes de seguridad y con eventos adversos. Resultados

La duración media por traslado fue de 37,16 min. Un 61,82% de los traslados se realizaron de forma programada. Se detectaron un 18,18% de EA. Desaturación e inestabilidad hemodinámica representaron en ambos casos un 2,7%. Los factores latentes relacionados con la monitorización de transporte representaron un 5,5% y los relacionados con la ventilación de transporte fueron un 2,7%. No disponer de todo el material en la camilla representó un 1,8%. Se detectan 31 EA que indican un incumplimiento del protocolo, esto representa un 27,15% del total de traslados. Conclusiones

Previamente a cada movilización se recomienda realizar una valoración riesgo/beneficio para prevenir potenciales alteraciones en la situación fisiopatológica del paciente. El protocolo y el listado de verificación son herramientas importantes para detectar factores latentes y mejorar la seguridad durante el traslado intrahospitalario.

ntroduction

Mobilization entails a risk for critically ill patients. It is therefore important to design and apply the tools to detect any safety lapses and to improve the quality of patient healthcare. Objectives

To identify which adverse events (AE) are related to interhospital transfer of assisted patients and how enabling a protocol may prevent potential risks. Material and method

Descriptive, observational study. We analyzed 110 transfers during morning shift in an Intensive Care Unit at a reference hospital between January and March 2011. Variables related to underlying security factors were collected. Results

The average transfer time was 37.16 minutes. 61.82% of the transfers were carried out on a scheduled basis. An 18.18% of AE were detected. In both cases, desaturation and hemodynamic instability made up to 2.7% of the cases. 5.5% of the cases were underlying factors related to monitoring during transfer, and those related to ventilation during transfer accounted for 2.7%. Not having all materials by the stretcher constituted 1.8%. We detected 31 AE for non-compliance with the protocol, that being a 27.15% of all transfers. Conclusions

Before each hospital transfer, a risk-benefit assessment is recommended in order to avoid potential alterations in the patient's pathophysiologic condition. Both the protocol and the safety checklist are key to detect underlying factors and improve security during interhospital transfers.